Prise de décision à la CSPAAT

Comment la CSPAAT détermine si un travailleur est admissible à des prestations pour perte de gains et à d’autres services

La CSPAAT établit si la demande de prestations est de nature professionnelle. Pour qu’une demande soit considérée comme telle, toutes les conditions suivantes doivent être remplies :

• les activités de l’employeur sont couvertes en vertu de la LSPAAT;
• le travailleur est couvert par la LSPAAT;
• le travailleur a subi une blessure personnelle de nature professionnelle;
• il existe une preuve de l’accident;
• le diagnostic médical cadre avec l’accident ou l’incapacité.

Lorsqu’un employé se blesse, des renseignements concernant l’accident sont habituellement transmis à la CSPAAT par l’employeur, le travailleur ainsi que le médecin ou les médecins traitants. La CSPAAT examine les preuves présentées et rend une décision en fonction des circonstances de chaque cas et conformément aux dispositions de la LSPAAT et aux politiques de la CSPAAT. Lorsque les preuves présentées ne sont ni favorables ni défavorables au travailleur, la CSPAAT tranchera en faveur du travailleur (ou de son conjoint ou de sa personne à charge) qui présente la demande de prestations. Il s’agit de la disposition dite du « bénéfice du doute ».

Comment la CSPAAT prend des décisions pour les demandes de prestations portant sur des maladies professionnelles

Les annexes 3 et 4 du Règlement de l’Ontario 175/98 comportent la liste des maladies particulières pour lesquelles il existe une présomption d’admissibilité. L’employeur ne peut pas réfuter la présomption pour les quatre maladies indiquées à l’annexe 4 si les conditions aux colonnes un et deux du tableau sont présentes. Cependant, l’employeur peut réfuter la présomption pour les 30 maladies indiquées à l’annexe 3 s’il est établi que des facteurs non reliés au travail ont une incidence telle qu’il est « plus probable qu’improbable » que l’emploi du travailleur n’ait pas été un facteur contribuant de façon importante au développement de sa maladie.

La CSPAAT a également des lignes directrices pour plusieurs maladies particulières, notamment l’amiantose, la perte d’audition due au bruit, l’acouphène, l’exposition professionnelle à l’aluminium, la démence, la maladie d’Alzheimer et d’autres troubles neurologiques, la tuberculose, la sclérodermie et la prophylaxie post-exposition pour l’exposition professionnelle au VIH.

Pour les demandes de prestations liées à des maladies professionnelles qui ne sont pas couvertes dans les annexes ou les politiques, l’admissibilité repose sur le bien-fondé et l’équité du cas. Afin d’uniformiser le processus, la CSPAAT utilise actuellement un guide intitulé A protocol for occupational disease policy development and claims adjudication (protocole d’élaboration de politiques relatives aux maladies professionnelles et à l’indemnisation). Ce document se trouve dans le site Web de la CSPAAT (rubrique « Maladies professionnelles » de la section « Praticiens de la santé », sous « Rapport final du président »). Il explique comment les gestionnaires de cas de la CSPAAT appliquent les principes de droit et examinent toutes les preuves en vue de rendre leurs décisions touchant les demandes liées aux maladies professionnelles.

L’ébauche du protocole expose les principes de droit suivants ayant trait aux maladies professionnelles :

• le critère de la causalité – l’examen de « contribution significative » doit déterminer si le travail ou le procédé du travail a contribué de façon significative à la maladie du travailleur, ou s’il a été déterminant ou important dans le développement de la maladie;
• le fardeau de la preuve – dans l’approche par enquête, à la différence de l’approche contradictoire, il revient au gestionnaire de cas plutôt qu’aux parties du lieu de travail d’enquêter afin d’obtenir les meilleures preuves possible pour rendre une décision;
• la norme de preuve – l’équilibre entre les probabilités, c. à-d. qu’il doit être plus probable qu’improbable que l’emploi du travailleur a contribué de façon significative à sa maladie professionnelle;
• le bénéfice du doute – si pour un problème particulier, la preuve en faveur et contre est pratiquement égale, la CSPAAT tranchera en faveur du travailleur;
• le bien-fondé et l’équité de la demande – les demandes semblables sont traitées de la même manière afin d’assurer l’uniformité du processus de prise de décision.

L’examen de contribution significative n’exige pas que l’emploi du travailleur soit la cause de maladie unique, primaire ou prédominante. Une demande peut être approuvée lorsque des facteurs non liés au travail contribuent davantage à la maladie que des facteurs liés au travail, à condition que ceux-ci contribuent à l’évolution de la maladie de façon significative ou plus que négligeable.

Chaque dossier de demande et chaque lettre de décision doit indiquer la preuve propre au cas et la preuve générale utilisées pour appuyer une décision d’admissibilité. Cela peut comprendre des évaluations de l’hygiène du travail, des évaluations d’examens cliniques, des renseignements fournis par la Direction des politiques et de la recherche sur les maladies professionnelles ainsi que des facteurs médicaux antérieurs et d’autres facteurs non professionnels. Vous devriez communiquer avec le gestionnaire de cas si ces renseignements ne sont pas indiqués dans la lettre de décision.