Modèle de prestation de services de la CSPAAT

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Objectif général
Le modèle de prestation de services de la Commission de la sécurité professionnelle et de l’assurance contre les accidents du travail (CSPAAT) vise à réduire la « durée » du règlement des demandes, soit la période durant laquelle le travailleur est absent du travail en raison d’une blessure ou d’une maladie professionnelle. La CSPAAT utilise une approche de gestion des cas fondée sur des discussions avec les parties du lieu de travail. Dans tous les cas, les décideurs de la CSPAAT doivent fournir aux parties une lettre justifiant leur décision. Le gestionnaire du décideur est la personne à qui l’employeur doit s’adresser si le litige ne peut être réglé avec le personnel de première ligne.

Commis à l’inscription
Les formulaires 6, 7 et 8 sont reçus par le Service du traitement centralisé des demandes. Les demandes sont entrées par un commis à l’inscription. Si un formulaire 8 est reçu avant le formulaire 7, le commis à l’inscription appellera l’employeur et lui fournira le numéro de la demande pour lui demander s’il est au courant de l’accident. Il est important d’indiquer le numéro de demande sur tous les documents envoyés à la CSPAAT, s’il est connu.
Agent d’indemnisation primaire

L’agent d’indemnisation primaire détermine l’admissibilité des demandes qui respectent la méthode de vérification en cinq points de la CSPAAT (travailleur, employeur, preuve d’accident, lésion corporelle et compatibilité) et qui devraient vraisemblablement être acceptées. Environ 70% à 80% des demandes présentées à la CSPAAT entrent dans cette catégorie, et la plupart portent sur des lésions sans interruption de travail.

Agent à l’admissibilité
L’agent à l’admissibilité rend la première décision relative à l’admissibilité des demandes complexes. L’agent d’indemnisation primaire peut aussi lui renvoyer les demandes pour lesquelles le formulaire 7 est reçu avant le formulaire 8.

Lorsqu’un cas est en suspens et que des éléments entravent le processus de réintégration au travail, l’agent à l’admissibilité peut consulter le gestionnaire de cas de courte durée, qui peut lui-même renvoyer le cas à un spécialiste du retour au travail ou à une autre personne. C’est le genre de choses qui peut se produire dès la première journée de traitement de la demande.

La première décision relative à l’admissibilité des demandes basée sur l’information disponible au moment de la décision demeure la responsabilité de l’agent à l’admissibilité. C’est le cas même si des décisions ont été rendues par un agent d’indemnisation primaire. L’agent à l’admissibilité a accès à une infirmière consultante, qui peut obtenir l’information manquante dans un dossier de demande pour permettre la prise d’une décision. Les bureaux régionaux de la CSPAAT ne comptent pas d’enquêteurs, mais il y en a au bureau principal de la CSPAAT à Toronto. Au besoin, un enquêteur peut être dépêché ailleurs dans la province pour y faire une enquête.

Si le formulaire 7 dit qu’il est possible pour l’auteur de la demande d’obtenir du travail modifié et que la demande est acceptée, celle-ci est renvoyée au gestionnaire de cas de courte durée pour qu’il s’occupe de la réintégration au travail. Les demandes qui portent sur des lésions sans interruption de travail et pour lesquelles il est proposé que le travailleur fasse un travail modifié sont aussi renvoyées au gestionnaire de cas de courte durée afin qu’il contrôle le rétablissement et le retour au même travail qu’avant la blessure.

Si l’une des parties du lieu de travail conteste la décision initiale de l’agent à l’admissibilité, le gestionnaire de cas renvoie la demande à l’adjoint à l’admissibilité pour que la décision soit réévaluée. Celui-ci doit alors demander des renseignements supplémentaires ou donner des explications plus complètes pour justifier la décision originale. Si l’agent à l’admissibilité modifie la décision initiale relative à l’admissibilité, tous les services fournis au travailleur blessé cessent. Si une partie souhaite porter en appel la décision révisée de l’agent à l’admissibilité, elle doit s’adresser à la Direction des appels de la CSPAAT.

Le service responsable de l’admissibilité doit rendre de bonnes décisions éclairées et les communiquer en temps opportun aux parties du lieu de travail. Les employeurs qui sont insatisfaits du traitement de cas précis doivent s’adresser au chef de service à l’admissibilité qui convient.

Gestionnaire de cas

1. Gestionnaire de cas de courte durée
Les cas sont transférés au gestionnaire de cas de courte durée par l’agent à l’admissibilité dans un délai d’au plus 30 jours après l’inscription de la demande auprès de la CSPAAT. Cependant, un cas peut être renvoyé au gestionnaire dès la première journée si l’agent à l’admissibilité juge qu’il lui faut de l’aide pour gérer les problèmes relatifs à la réintégration au travail, quoique le cas demeure alors sous la responsabilité de celui-ci.

Dans tous les cas, le gestionnaire de cas examine les possibilités de retour au travail avec l’employeur et le travailleur afin de déterminer s’il est possible de trouver un emploi approprié, notamment l’emploi d’avant la blessure auquel on fait des adaptations.

Dans les 12 semaines suivant la lésion, le gestionnaire de cas renvoie le cas à un spécialiste du retour au travail, qui rencontre le travailleur et l’employeur dans le lieu de travail afin de faciliter la réintégration au travail, si le travailleur est en mesure d’effectuer des tâches mais que, selon le cas :

  • le gestionnaire de cas n’a pas réussi à éliminer les obstacles, le cas échéant;
  • on ne sait pas s’il y a un emploi disponible, approprié ou durable chez l’employeur pour qui travaillait le travailleur au moment de l’accident;
  • l’employeur n’est pas en mesure d’offrir un travail approprié ou n’est pas disposé à le faire.

Le gestionnaire de cas de courte durée renvoie les demandes de réévaluation de l’admissibilité à l’agent à l’admissibilité, mais c’est lui qui prend la décision relative à l’admissibilité en cas de récidive. C’est également lui qui détermine les prestations à verser et qui prend les décisions relatives à l’admissibilité d’après de nouveaux renseignements.

2. Gestionnaire de cas de longue durée
Les cas sont transférés par le gestionnaire de cas de courte durée au gestionnaire de cas de longue durée dans les 180 jours suivant l’inscription de la demande auprès de la CSPAAT. Si, par exemple, le gestionnaire de cas de courte durée décide, à la suite de l’intervention d’un spécialiste du retour au travail, que le travailleur ne peut pas retourner travailler chez l’employeur où s’est produit l’accident, il transférera le cas au gestionnaire de cas de longue durée.

Seul le gestionnaire de cas de longue durée peut prendre une décision concernant la transition professionnelle. En outre, c’est lui qui détermine si la déficience du travailleur est permanente et si une évaluation de la perte non financière est nécessaire.

Infirmière consultante (IC)
L’infirmière consultante détermine les soins de santé qui sont acceptés, règle les contestations de décisions prises à cet égard et intervient dans les impasses relatives à la réintégration au travail.

Médecin consultant (MC)
Les médecins de la CSPAAT participent au processus de réintégration au travail en communiquant avec le médecin du travailleur blessé et en clarifiant les impasses potentielles à cet égard pendant que les parties du lieu de travail s’emploient à trouver une solution. Ils ne donnent pas d’avis médical aux décideurs de la CSPAAT.

La CSPAAT dispose d’un programme de services médicaux qui vise à obtenir rapidement des avis médicaux de qualité pour améliorer les résultats en matière de rétablissement et de retour au travail pour les travailleurs. Ce programme met à contribution des membres du personnel médical interne de la CSPAAT ainsi que divers médecins spécialistes contractuels externes qui effectuent l’examen des dossiers selon la formule de rémunération à l’acte.

Spécialiste du retour au travail (SRT)
Le SRT rencontre les parties du lieu de travail dans le lieu de travail au plus tard 12 semaines après la date de la lésion si les parties du lieu de travail n’ont pas réussi à organiser le retour au travail du travailleur dans un emploi approprié et disponible.

Le SRT agit comme facilitateur lors du processus de médiation, mais il ne fait pas de médiation officielle. Les discussions avec les parties du lieu de travail ne sont pas confidentielles et peuvent être consignées au dossier. Les employeurs ont le droit d’être accompagnés d’un représentant et peuvent souhaiter communiquer avec le Bureau des conseillers des employeurs (BCE) afin d’obtenir des conseils et de l’aide pour les rencontres.

Durant les discussions sur le retour au travail avec les parties du lieu de travail, le SRT peut déterminer que des services supplémentaires sont nécessaires afin de bien comprendre les possibilités professionnelles du travailleur ou que ce dernier a besoin de perfectionnement avant de pouvoir occuper un emploi approprié chez l’employeur où il travaillait avant l’accident. À ce stade, le SRT interrompt ses services et informe le gestionnaire de cas qu’un renvoi à un spécialiste de la transition professionnelle est nécessaire.

Par ailleurs, le SRT (et le spécialiste de la transition professionnelle) fournit au gestionnaire de cas les renseignements nécessaires pour déterminer si des cas de réemploi doivent être renvoyés à l’équipe de gestion des dossiers de rengagement.

Équipe de gestion des dossiers de rengagement
Le gestionnaire de cas renvoie à cette équipe tous les cas de réemploi liés au secteur de la construction, ainsi que tous les autres cas où les critères visés à l’article 41 concernant le réemploi sont remplis, lorsque le gestionnaire de cas, le SRT ou le spécialiste de la transition professionnelle a des motifs de croire que l’employeur pourrait avoir manqué à son obligation de réemployer le travailleur. Tous les cas de congédiements effectués durant la période où s’applique l’obligation de réemployer peuvent également être renvoyés à cette équipe.

En outre, c’est à l’équipe de gestion des dossiers de rengagement qu’on s’adresse lorsque l’employeur refuse de collaborer.

Les membres de l’équipe veillent au respect des obligations de collaboration et de réemploi de l’employeur et prennent les décisions concernant le réemploi, tandis que le gestionnaire de cas de courte ou de longue durée continue de gérer les demandes.

Équipe de gestion des dossiers de récidive et de perturbation de travail
Cette équipe spécialisée prend les décisions qui touchent les perturbations de travail de courte durée, de longue durée ou permanentes, ce qui comprend les grèves, les mises à pied saisonnières et les fermetures permanentes.

En outre, c’est elle qui prend les décisions relatives aux récidives ou aux troubles secondaires qui surviennent au moins trois mois après la cessation des prestations versées au travailleur par la CSPAAT ou au moins trois mois après l’approbation d’une demande de prestations sans interruption de travail. Si la demande de prestations pour récidive est approuvée, le gestionnaire de cas – récidives verse le premier paiement au travailleur et renvoie la demande au gestionnaire de cas de courte ou de longue durée pour qu’il s’en occupe.

Spécialiste de la transition professionnelle (STP)
Le STP est le spécialiste interne de la gestion de cas de la CSPAAT pour le processus de transition professionnelle. Il aide les parties du lieu de travail et le gestionnaire de cas à faciliter la transition professionnelle dans le lieu de travail lorsque le travailleur n’a pas été réintégré dans un emploi approprié et disponible.

Dans chaque cas, la demande de prestations passe d’un SRT à un STP entre six et neuf mois après la date de la blessure, soit vers la date où le gestionnaire de cas de courte durée la renvoie au gestionnaire de cas de longue durée. Un cas peut également être renvoyé à un STP si l’employeur où travaillait le travailleur au moment de sa blessure a trouvé une possibilité d’emploi qui exige du perfectionnement, p. ex. une formation de courte durée, une formation en cours d’emploi ou l’acquisition de connaissances en informatique.

Le STP peut recourir à divers services et évaluations offerts par des fournisseurs externes afin de déterminer ce qui est nécessaire pour assurer le retour au travail du travailleur. Une évaluation professionnelle des compétences et des capacités du travailleur permet de déterminer son potentiel professionnel et sa capacité de travailler afin de trouver d’autres possibilités d’emploi chez l’employeur. Le STP examine les résultats de l’évaluation avec les parties du lieu de travail afin de trouver des possibilités d’emploi et d’élaborer un programme. Des dispositions peuvent être prises afin qu’un ergothérapeute effectue une évaluation des capacités fonctionnelles dans le lieu de travail afin de déterminer si l’emploi disponible offert par l’employeur est approprié ou de recommander des adaptations ou d’autres options. Une évaluation ergonomique peut également être effectuée dans le lieu de travail si un emploi approprié potentiel a été trouvé, mais que des adaptations ou modifications supplémentaires sont nécessaires. Les coûts de ces services sont facturés à l’employeur.

Au besoin, le STP élabore un programme de transition professionnelle pour le travailleur, prend des dispositions pour que le travailleur suive un cours de perfectionnement et surveille les progrès réalisés en relation avec le programme de transition professionnelle.

Spécialiste des relations avec les employeurs (SRE)
Le SRE a pour rôle d’améliorer les résultats de la réintégration au travail en diffusant les pratiques exemplaires en matière de retour au travail, en incitant et aidant activement les employeurs à devenir autonomes et à remplir leurs obligations concernant l’élaboration et la mise en œuvre de programmes de gestion des invalidités et de réintégration au travail et en dirigeant les employeurs vers les associations de santé et de sécurité pour toutes les questions touchant la prévention ou la santé et la sécurité.

Les employeurs reçoivent la visite d’un SRE en fonction des critères suivants : une liste cible établie par la Direction de la veille et de l’innovation de la CSPAAT, une demande faite par un SRT qui a relevé une lacune liée à la réintégration au travail, une demande faite par un autre membre de l’équipe responsable de la prestation de services (un gestionnaire de cas, une infirmière consultante, etc.), des lacunes en matière de réintégration au travail relevées par une association de santé et de sécurité travaillant avec un employeur ou l’obtention par l’employeur d’au plus la moitié des points à la section 12 de la vérification Sécurité avant tout.

Ce processus est tout à fait volontaire.

Équipe d’indemnisation, Fonds de garantie pour travailleurs réintégrés (FGTR)
Les employeurs qui souhaitent obtenir une exonération au titre du FGTR doivent présenter par écrit une demande contenant le numéro de dossier au gestionnaire de cas de courte durée ou au gestionnaire de cas de longue durée qui la transmettra à l’équipe d’indemnisation, FGTR. Le gestionnaire de cas, FGTR, qui est également la personne à qui les demandes de réexamen doivent être adressées, signe les lettres de décision relatives au FGTR. Les employeurs peuvent communiquer avec le gestionnaire de cas de courte durée ou le gestionnaire de cas de longue durée afin d’obtenir les coordonnées du gestionnaire de cas, FGTR qui est affecté à un dossier en particulier.

Équipe de santé mentale
Toutes les questions d’indemnisation liées à la santé mentale et à la douleur chronique secondaire (celles résultant d’accidents de travail ou de maladies professionnelles) sont prises par cette équipe spécialisée, qui se trouve à Toronto et à Hamilton. Les gestionnaires de cas confient la portion psychiatrique des demandes d’indemnisation à cette équipe. Le gestionnaire de cas conserve la responsabilité du dossier d’indemnisation et reste le principal point de contact pour toutes les autres questions, y compris le renvoi médical vers différents spécialistes, le cas échéant. Si vous êtes en désaccord avec une décision d’indemnisation sur une question de santé mentale secondaire, vous devez communiquer avec la personne qui a pris la décision plutôt qu’avec le gestionnaire de cas, comme c’est le cas pour toutes les objections.

Commissaire aux appels, FGTR
La Direction des appels de la CSPAAT a nommé des commissaires aux appels, FGTR. Ce sont les seuls membres des équipes des commissaires aux appels qui sont autorisés à s’occuper des appels liés au FGTR. Tout appel portant sur le FGTR doit être confié à l’un d’eux.

Équipe des appels ou de l’indemnité pour perte économique future
Cette équipe spécialisée est chargée de mettre en oeuvre les décisions de la Division des services d’appel de la CSPAAT et celles du Tribunal d’appel de la sécurité professionnelle et de l’assurance contre les accidents du travail lorsque des appels sont accueillis en tout ou en partie. En outre, c’est elle qui prend les décisions concernant les indemnités pour perte économique future. Cependant, elle ne s’occupe pas des questions touchant le FGTR, les demandes antérieures à 1990, les demandes liées au Programme des lésions graves ou les maladies professionnelles reconnues dans le cadre du Programme des maladies professionnelles et des prestations de survivant.

Centre des services aux employeurs
Le Centre des services aux employeurs traite tous les aspects financiers, des inscriptions et des certificats de décharge. Les analystes des comptes s’occupent surtout des questions touchant les transactions, comme les demandes de solde et les changements d’adresse. Les spécialistes des comptes sont les principaux décideurs pour toutes les questions financières, notamment les primes et les rapprochements de compte. Pour toute demande de renseignements généraux, les employeurs peuvent communiquer avec la CSPAAT, au 416 344 1000 ou au 1 800 387 0750. Une fois qu’ils auront fourni leur numéro de compte, ils seront dirigés vers un spécialiste des comptes qui s’occupera de leur problème.